Sildenafil bestellen

sildenfalbestellen

       
       

Sildenafil bestelformulier.

Wij bieden u twee varianten van Sildenafil aan:

Sildenafil Pfizer: gemaakt door Pfizer, de producent van Viagra.

Sildenafil: gemaakt door diverse producenten zoals Sandoz.

Vult u onderstaand formulier s.v.p. volledig en zo zorgvuldig mogelijk in.

 

 

Naam
Valid 
Voorletter(s)
Valid  
Tussenvoegsel
 
Adres
Valid  
Postcode + Woonplaats
Valid  
Land
Geboortedatum
Valid  
Telefoonnummer
Valid  
Emailadres
Valid  
  Verkeerd emailadres!
Ik wil graag het volgende bestellen:
Valid  

Het tarief van de medicijnen is maximaal de prijs conform de WMG (medicijnprijs conform de Z-index plus receptregelvergoeding, beiden vermeerderd met 6% BTW). In bovengenoemde prijzen zijn de servicekosten en het artsconsult eveneens inbegrepen!

 

Prijzen inclusief consult- en receptkosten.
 
Medische historie:
Heeft u problemen om een erectie te krijgen ?
Verkeert u in een toestand waarin gemeenschap af te raden is?
Heeft u recent een zware operatie ondergaan?
Indien ja, waarvoor en wanneer?
Heeft u wel eens een TIA of CVA gehad?
Heeft u wel eens een hartaanval, hartritmestoornis of pijn op de
borst (angina pectoris) gehad?
Heeft u diabetes (suikerziekte)?
Vormafwijking van de penis (ziekte van Peyronie)?
Heeft u verhoogde bloeddruk?
Heeft u verlaagde bloeddruk?
Heeft u een aandoening aan de lever?
Heeft u een aandoening aan de nieren?
Bloedende maagzweer?
Oogzenuwaandoening, Retinitis pigmentosa?
Hemofilie, Leukemie, Beenmergkanker of Sikkelcelanemie?
Heeft u een andere ziekte, aandoening, handicap of lichamelijke
afwijking of heeft u de arts nog iets mede te delen?
Zo ja, s.v.p. specificeren
Medicijngebruik
Heeft u het aangevraagde middel al eerder gebruikt?
Of heeft u een gelijksoortig middel gebruikt?
Zo ja welk:
Gebruikt u medicijnen welke nitraten bevatten?
(dit zijn middelen voor hartziekten, maar bijv. ook zgn. 'poppers')
Gebruikt u medicijnen welke tot de groep ?alfablokkers? behoren?
Gebruikt u op dit moment andere medicijnen?
Zo ja, s.v.p. specificeren, incl. dosering:
Heeft u problemen ondervonden bij het gebruik van medicijnen, zoals
een allergische reactie, ernstige bijwerkingen of afhankelijkheid?
Zo ja, s.v.p. specificeren:
 
Ik heb er geen bezwaar tegen dat de arts telefonisch contact
met mij opneemt ten behoeve van het consult.
 
 
Ik verklaar dat de informatie en de gegevens die ik heb verstrekt volledig en zonder voorbehoud zijn en dat ik alvorens het geneesmiddel te gebruiken de bijgesloten informatie voor de patiënt zal lezen.
Ik verklaar akkoord te gaan met het betalen van € 14,85 behandelkosten.
Ik verklaar akkoord te gaan met bovenstaande algemene voorwaarden.
 
Eventuele vragen of opmerkingen?
Hoe heeft u over ons gehoord?
 
Heeft u het hele formulier volledig en correct ingevuld?
 
 

 

Opmerking: de generieke Viagra welke wij aanbieden komt van gerespecteerde bedrijven als Pfizer, Teva en Sandoz. Al deze bedrijven werken onder een goedkeuring van de EMEA (European Medicines Agency) en hebben eveneens een vergunning voor elk individueel Europees land ontvangen.

Deze tabletten worden dus niet gemaakt door illegale bedrijven uit India en China !