Stap 1 van 3 33% Product*SildenafilViagraViagra Dosering50 mg100 mgViagra 50 mg4 Tabletten - €94,758 Tabletten - €149,7512 Tabletten - €189,7516 Tabletten - €249,7524 Tabletten - €329,7532 Tabletten - €429,9036 Tabletten - €479,90Viagra 100 mg4 Tabletten - €98,758 Tabletten - €159,7512 Tabletten - €219,7516 Tabletten - €289,7524 Tabletten - €379,7532 Tabletten - €494,7536 Tabletten - €549,90Sildenafil Dosering50 mg100 mgSildenafil 50 mg4 Tabletten - €59,758 Tabletten - €89,7512 Tabletten - €119,7516 Tabletten - €149,7524 Tabletten - €219,7536 Tabletten - €329,75Sildenafil 100 mg4 Tabletten - €69,758 Tabletten - €108,7512 Tabletten - €129,7516 Tabletten - €169,7524 Tabletten - €239,7536 Tabletten - €339,75Bovengenoemde prijzen zijn inclusief alle kosten. (Medicijnen, apothekerskosten, artsconsult, BTW, verzendkosten etc.)Geslacht*manvrouwDit medicijn is uitsluitend bestemd voor gebruik door mannen!Naam*Voornaam*TussenvoegselStraat + Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Land*NederlandBelgiëDeutschlandEspanjaFranceGreat BritainÖstenreichPolskiSchweizSverigeGeboortedatum*Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031*Maand010203040506070809101112*Jaar200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefoonnummer*Emailadres* Medische Vragenlijst:Heeft u problemen om een erectie te krijgen ?*JaNeeVerkeert u in een toestand waarin gemeenschap af te raden is ?*JaNeeHeeft u recent een zware operatie ondergaan ?*JaNeewaarvoor en wanneer heeft u een operatie ondergaan ?*Heeft u wel eens een van de volgende aandoeningen gehad?TIA of CVA ?*JaNeeHartaanval, hartritmestoornis of pijn op de borst (angina pectoris) ?*JaNeeDiabetes (suikerziekte) ?*JaNeeVormafwijking van de penis (ziekte van Peyronie) ?*JaNeeVerhoogde bloeddruk ?*JaNeeVerlaagde bloeddruk ?*JaNeeAandoening aan de lever ?*JaNeeAandoening aan de nieren ?*JaNeeBloedende maagzweer ?*JaNeeOogzenuwaandoening, Retinitis pigmentosa ?*JaNeeHemofilie, Leukemie, Beenmergkanker of Sikkelcelanemie ?*JaNeeHeeft u een andere ziekte, aandoening, handicap of lichamelijke afwijking of heeft u de arts nog iets mede te delen ?*JaNees.v.p. specificeren:* Medicijngebruik:Heeft u het aangevraagde of een soortgelijk middel al eerder gebruikt ?*JaNeeWelk(e) middel(en) heeft u eerder gebruikt:*Gebruikt u medicijnen welke nitraten bevatten ?*(dit zijn middelen voor hartziekten, maar bijv. ook zgn. 'poppers')JaNees.v.p. middelen met nitraten specificeren, incl. dosering:*Gebruikt u medicijnen welke tot de groep alfablokkers behoren ?*JaNees.v.p. medicijnen met alfablokkers specificeren, incl. dosering:*Gebruikt u op dit moment andere medicijnen ?*JaNees.v.p. alle andere medicijnen die u op dit moment gebruikt specificeren, incl. dosering:*Heeft u problemen ondervonden bij het gebruik van medicijnen, zoals een allergische reactie, ernstige bijwerkingen of afhankelijkheid ?*JaNees.v.p. alle medicijnen waar u problemen mee heeft ondervonden specificeren:** Ik verklaar uitdrukkelijk en zonder voorbehoud dat: • Het product uitsluitend bedoeld is voor mijn eigen gebruik • Ik deze vragenlijst volledig naar waarheid heb ingevuld en me bewust ben van de mogelijke bijwerkingen. • Ik nooit recreatieve drugs (zoals ketamine, amfetamine, Popper, MDMA of LSD) binnen 7 dagen voor of na het innemen van dit middel zal gebruiken en dat ik geen andere medicijnen tegen erectiestoornissen of bijvoorbeeld tegen vroegtijdige ejaculatie (Priligy) of alcohol zal innemen in combinatie met dit medicijn. • Ik de bijsluiter van het dit geneesmiddel zorgvuldig te zullen lezen voordat ik begin met de medicatie. • Ik expliciet vraag om de levering van een Engelstalige verpakking en bevestig dat dit voor mij een verantwoorde keuze is. Ik begrijp dat ik de bijsluiter in mijn taal kan inzien en/of downloaden via deze website.* Ik verklaar akkoord te gaan met de algemene voorwaarden Vragen of opmerkingen ? Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
